Teoría crítica de la justicia

 Una teoría de la justicia, desde la perspectiva liberal, suele tener como objeto, en 1ª instancia, no el comportamiento individual sino las instituciones regladas (las cuales constituyen la estructura básica de cualquier sociedad, según Rawls) El núcleo articulador de la Teoría crítica de la justicia propuesta por Pereira, lo constituye el binomio autonomía/vulnerabilidad.  Autonomía entendida como la fundada en el reconocimiento recíproco interpersonal, vulnerabilidad como situación en la que se coloca la persona cuando sale al encuentro con las demás personas desde el respeto, la empatía y la solidaridad.



Aplicado al ámbito de los cuidados de salud, una justicia entendida exclusivamente como distribución equitativa de recursos a criterio del gestor y/o del profesional que se dedica a la asistencia queda  coja; solo tiene en cuenta la perspectiva de las instituciones. Desde una perspectiva humanista de la atención sanitaria, para tomar decisiones habría que contar con la opinión de todos los actores implicados (no solo profesionales, también pacientes y ciudadanos) aunque ello aumente la vulnerabilidad tanto de los profesionales como del sistema sanitario. La teoría crítica de la justicia propone una toma de decisiones siempre compartida con el paciente desde el reconocimiento recíproco.

Ana Costa

Consentimiento informado, no asustado

La confianza es un componente esencial de la relación clínica. Dicha confianza parte de la supuesta cualificación del profesional al que se consulta y se construye en los sucesivos encuentros asistenciales donde, además de conocimientos y habilidades, intervienen las actitudes (reconocimiento recíproco)

Un paciente se siente reconocido cuando el profesional sabe escucharle de forma activa, tiene en cuenta su estado emocional, y le proporciona información sobre riesgos atendiendo a sus necesidades. Aportar información de forma estructurada, y  escuchar al paciente respetando sus valores, facilita que los riesgos percibidos por éste se ajusten a la información realmente transmitida. Por tanto, mejora la capacidad del paciente para participar en las decisiones relativas a su salud.

Ana Costa 

Anteproyecto de ley sobre el final de la vida

Nada más conocerse el borrador del anteproyecto, desde diferentes ámbitos se ha señalado la importancia de establecer cauces adecuados para asegurar una atención de calidad en la fase final de la vida. Se considera imprescindible garantizar la igualdad de acceso a prestaciones desde las distintas autonomías, facilitar la recepción de ayudas por dependencia en breve plazo de tiempo, asegurar adecuado funcionamiento de los dispositivos asistenciales que atenderán las demandas de cuidados paliativos y atención en el proceso de morir.

Cabe esperar que nuestros gobernantes escuchen las voces de ciudadanos y asociaciones profesionales e introduzca las enmiendas que se proponen así como que promueva, simultáneamente, la especialización profesional en Cuidados Paliativos.

Ana Costa

Argumentos a favor y en contra de las voluntades anticipadas

El documento de voluntades anticipadas es una herramienta para abordar diferentes aspectos del final de la vida, facilitando que los profesionales de la salud incluyan valores y preferencias del paciente en la toma de decisiones.
El pasado martes 15 la Comunitat Valenciana celebró una Jornada de Voluntades Anticipadas, en el marco de las cuales JC Siurana planteó pros y contras respecto al uso de tal documento. "Si nos atrevemos a pensar sobre el final de la vida, habremos avanzado como personas. Los argumentos en contra se preocupan por los abusos y, en consecuencia, pueden actuar como señal de alerta evitando el mal uso del documento de voluntades anticipadas".

Ana Costa

El paciente como experto

Los profesionales de la salud son expertos en cuestiones relacionadas con la enfermedad o con el riesgo de enfermar. Pero, como decía Gregorio Marañón, no hay enfermedades, sino enfermos. Por muchos conocimientos y/o habilidades que se acrediten, nada sustituye a la capacidad de saber personalizar los procedimientos de atención al paciente. Y para ello es imprescindible contar con el paciente, con cada paciente concreto inmerso en sus peculiares circunstancias.
En nuestro país existen ya algunas iniciativas tendentes a "empoderar" a los pacientes facilitando que lleguen a ser expertos en sus padecimientos.

Ana Costa

¿Los pacientes desean que se cuente con ellos en la toma de decisiones?

Aunque existe una tendencia creciente a desear participar en cuestiones incumbentes a la salud, algunos pacientes prefieren delegar en el profesional.

Un proceso adecuado de toma de decisiones compartida implica invitar a decidir conjuntamente, pero nunca imponer al paciente la obligación de decidir.

Ana Costa

Capacidad de los pacientes para tomar decisiones, ¿qué piensan los profesionales?

Médicos y abogados valoran positivamente atender a la capacidad de los pacientes antes de invitarlos a tomar decisiones. La tendencia actual es a desarrollar escalas de medición de la capacidad.
A priori, habría que suponer capaces a todos los pacientes excepto casos bien definidos, como menores de edad, enfermos mentales y personas con alteración del nivel de conciencia -comas-. Incluso en esos casos, habría que poner el acento en la gradual capacidad para tomar decisiones. Es algo similar al principio jurídico de presunción de inocencia, según el cual no hay que demostrar ésta sino la culpabilidad.

Por otra parte, con frecuencia se habla de capacidad considerándola una cualidad estática no mejorable y olvidando el papel que las emociones juegan en el momento de tomar una decisión. No atender a las emociones del paciente durante el proceso de decidir tiene como consecuencia que el consentimiento informado se convierta en una herramienta defensiva.

Ana Costa

El reconocimiento recíproco promueve una cultura de paz

Es clave la aportación de Irene Comins orientada a promover una cultura de la paz. He entresacado algunos párrafos de su trabajo, adaptándolos al mundo de la salud:

Saber contextualizar el juicio moral es una manifestación de madurez moral, que considera al «yo como algo inmerso en una red de relaciones con los otros» (Benhabib, 1990). El respeto hacia el punto de vista del paciente y el esfuerzo por atender a sus necesidades, además de físicas, psíquicas y espirituales, sustenta el crecimiento y el desarrollo moral de los profesionales. Es importante proponer una relación clínica en que, sobre la base siempre imprescindible de una ética de la justicia y la excelencia profesional, intentemos comprehender las necesidades de los otros, desarrollemos nuestra capacidad de empatía para entender sus motivaciones, averigüemos qué buscan y cuáles son sus deseos. En este intento nos puede resultar de ayuda tanto la ética del cuidado como la teoría del reconocimiento.

Ana Costa

Ni determinismo genético, ni determinismo neuronal

Como muy bien expuso Diego Gracia durante la pasada conferencia, es propio de los humanos mostrar interés cordial por las personas, cosas y situaciones que encuentran (Cortina), interés a partir del cual interactúan y proyectan hacia el futuro (Zubiri). Siendo la más frágil de las realidades biológicas desde el instante de su concepción (corre poco, tiene poca vista, poco olfato, poca fuerza muscular, en comparación con otros seres animados), la especie humana potencialmente tiene una capacidad de adaptación al medio mucho mayor que ningún otro ser vivo, lo cual le proporciona una oportunidad de libertad inexistente en las demás líneas evolutivas.

La dotación genética constituye la diferencia esencial entre seres vivos e inertes. La expresión fenotípica del genotipo, activa desde la constitución del cigoto humano, proporciona la identidad personal. Identidad que emerge con el cigoto y se despliega a lo largo de todo el trayecto de la existencia.
Ni genética ni neurociencias suponen una amenaza seria al frágil proyecto de libertad que constituye la intrahistoria de cada ser humano. Aunque ambas disciplinas empiezan a tener aplicaciones en el tratamiento de enfermedades, la metodología científica en la que se apoyan solo es útil para identificar interacciones o diseccionar lo vivo en sus componentes materiales. No permite crear vida, solo manipular la existente. Los instrumentos científicos resultan insuficientes para estudiar la complejidad psico-espiritual de la conciencia humana (pese a que están permitiendo comprender la interacción entre cerebro humano, moral y toma de decisiones). De acuerdo con Gracia, autores como Dawkins y Froufe mantienen que hay que evitar caer en el reduccionismo determinista (propio de mentalidades esquemáticas).

Ana Costa

¿La dignidad es un concepto inútil?

Hay quienes afirman que la dignidad humana es un concepto inútil y, desde la bioética, hay quienes apoyan tal aseveración. Lo cual no deja de ser alarmante. 

Aceptar la autonomía del paciente sin reconocer su dignidad tiene, entre otras, la consecuencia de llamar eufemísticamente consentimiento informado a lo que en muchas ocasiones de práctica real no es sino un consentimiento “asustado”.

A los que menosprecian la dignidad como cualidad propia del ser humano, les recomendaría interesarse por las aportaciones al tema de algunos destacados pensadores contemporáneos, como Adela Cortina (Las fronteras de la persona: El valor de los animales, la dignidad de los humanos), Diego Gracia (Dignidad y no solo precio), o Carlos Pose (Responsabilidad moral y dignidad. En: Interdependencia. Plaza Valdés, 2008)

Ana Costa

La narrativa en la relación médico-paciente

La comprensión de nosotros mismos presenta iguales rasgos de tradicionalidad que la comprensión de una obra literaria, dice Paul Ricoeur.

Narrar ayuda a comprender y, por tanto, a aceptar una situación imprevista y a buscar salidas constructivas. ¿No os parece que permitir la narración libre del paciente durante la entrevista clínica, especialmente en casos graves o de gran impacto emocional, podría tener un efecto sanador? Sin embargo, aplicando al terreno de la medicina lo que Elena Nájera concluye respecto a la filosofía, el profesional que escucha lo narrado, además de atender al universo simbólico y afectivo de quien relata, desde el ámbito del conocimiento científico en el que se le supone experto y actualizado tiene que orientar en procedimientos diagnósticos y alternativas terapéuticas. ¿Estais de acuerdo?

Ana Costa

¿Es posible conseguir reconocimiento sin reciprocidad?

George Hebert Mead afirma que la identidad personal se construye a partir de la autoconciencia, la cual siempre está más o menos marcada por la imagen, es decir, por la representación que de uno mismo tienen los demás. Cuando la identidad se nutre predominantemente de la imagen, sin autoconciencia crítica o sin igualdad en la relación interpersonal, ¿es posible alcanzar el reconocimiento?

Ana Costa

¿Habría que imponer el calendario infantil de vacunación, aún contra la voluntad de los padres?

En el año 2002 se debatió sobre sobre la posible relación causa-efecto entre la vacuna de la hepatitis B y el desarrollo de leucemia linfocítica aguda, el síndrome de fatiga crónica o la esclerosis múltiple. Otros debates similares se dieron respecto a la vacuna contra el sarampión y su posible relación con la panencefalitis esclerosante subaguda, o la vacuna de la parotiditis y su conexión con la meningitis aséptica. El Comité consultivo mundial sobre seguridad de las vacunas se pronunció al respecto.
Algunos padres se oponen a exponer a sus hijos a vacunas con potenciales efectos secundarios graves. ¿Habría que obligarles a vacunarlos? Yolanda García ha realizado una exhaustiva revisión del tema.

Ana Costa

El reconocimiento recíproco en la relación clínica

La relación clínica, dice Iraburu en su artículo, exige que cada interlocutor respete la dignidad y la libertad del otro. El paciente debe confiar en la preparación científico-técnica del profesional y éste en la capacidad del enfermo para tomar sus propias decisiones.
Sólo a partir del recíproco reconocimiento es posible encontrar la mejor alternativa para resolver los problemas de salud de forma personalizada.

Ana Costa

Muerte digna versus encarnizamiento terapéutico

El caso de la adolescente británica Hannah Jones pone de relevancia el valor de la toma de decisiones compartida con el paciente. Ante decisiones diagnósticas o terapéuticas con un amplio margen de incertidumbre e importantes consecuencias sobre la salud, el paciente debería de tener la última palabra. Todo lo demás es indigno para el propio paciente y contrario al bien hacer profesional.

Ana Costa

La “judicialización” de la medicina: una cultura de la “sospecha”

Comentarios a la futura “ley reguladora de la dignidad de las personas ante la muerte”:

Más que “regulación del proceso de toma de decisiones” se necesita espacios adecuados y tiempos de consulta suficientes como para que sea posible una deliberación conjunta con los pacientes que así lo deseen y documentos de apoyo que permitan recoger de forma objetiva lo expresado por éstos.
Más que “regular todos los aspectos relativos al proceso de atención para una muerte digna” se necesita dotar de recursos (humanos y materiales) a centros de salud, y unidades de atención domiciliaria y/o de cuidados paliativos, de tal forma que los pacientes que deseen morir en sus domicilios puedan recibir una atención adecuada (contemplando la posibilidad de ingresos episódicos para descargar al cuidador)
Más que prohibir “objeciones generalizadas a la norma”, estilo autoritario de gobernar (el de prohibiciones) propio de los totalitarismos e inspirado en la sospecha, es necesario impulsar una cultura de confianza hacia los profesionales los cuales, mediante argumentos basados en la evidencia científica, protocolos de actuación elaborados por los equipos de trabajo, toma de decisiones compartida con los pacientes, y registro sistemático en las historias clínicas, procuran (salvo excepciones) conseguir el mayor bien para sus pacientes evitando daños.
Por tanto, más que “reducir al máximo la variabilidad de interpretaciones” mediante leyes y otros procedimientos quirúrgicos que serían muy útiles en el caso de que la incompetencia profesional fuese lo normal y no excepcional (como es de presumir), habría que facilitar espacios y tiempos de reflexión dentro del horario de trabajo, de tal forma que se pueda registrar de forma adecuada y sin apresuramiento en las historias clínicas, revisar periódicamente y de forma conjunta los protocolos de actuación de cada centro asistencial, y analizar las decisiones que se tomaron de forma personalizada con cada uno de los pacientes, para así reducir la variabilidad y mejorar la práctica clínica a partir de y desde quienes la están realizando.

¿Es que promulgando una ley se cambiarán los estilos de trabajo? ¿O es que resulta más barato promulgar una ley que dotar de forma adecuada, en recursos humanos y materiales, a los centros sanitarios?
¿Es necesaria una ley cuando se parte de que la mayor parte de los profesionales son competentes? ¿O es que los que gobiernan y gestionan ejercen su poder desde la cultura de la sospecha y la presunción de incompetencia de los profesionales?

Ana Costa