Teoría crítica de la justicia

 Una teoría de la justicia, desde la perspectiva liberal, suele tener como objeto, en 1ª instancia, no el comportamiento individual sino las instituciones regladas (las cuales constituyen la estructura básica de cualquier sociedad, según Rawls) El núcleo articulador de la Teoría crítica de la justicia propuesta por Pereira, lo constituye el binomio autonomía/vulnerabilidad.  Autonomía entendida como la fundada en el reconocimiento recíproco interpersonal, vulnerabilidad como situación en la que se coloca la persona cuando sale al encuentro con las demás personas desde el respeto, la empatía y la solidaridad.



Aplicado al ámbito de los cuidados de salud, una justicia entendida exclusivamente como distribución equitativa de recursos a criterio del gestor y/o del profesional que se dedica a la asistencia queda  coja; solo tiene en cuenta la perspectiva de las instituciones. Desde una perspectiva humanista de la atención sanitaria, para tomar decisiones habría que contar con la opinión de todos los actores implicados (no solo profesionales, también pacientes y ciudadanos) aunque ello aumente la vulnerabilidad tanto de los profesionales como del sistema sanitario. La teoría crítica de la justicia propone una toma de decisiones siempre compartida con el paciente desde el reconocimiento recíproco.

Ana Costa

Interculturalidad: Una propuesta de Donati contra la sociedad del desprecio de Honneth

En nuestro encuentro con algunas personas, las hacemos invisibles. Honneth, en su libro “La sociedad del desprecio”, afirma que la invisibilidad no solo se da por accidente sino que es intencional. Hay una invisibilidad intencional que aplicamos a los mendigos y a muchas de las personas que trabajan en el sector servicios.

Las sociedades modernas propugnan una multiculturalidad que, en muchos casos, tiene la consecuencia de hacer invisibles a minorías culturales. Frente a la multiculturalidad, el reconocimiento social específico de la interculturalidad (Donati), posibilita sacar a las minorías de su aislamiento.

Raúl F. Sebastián Solanes

Consentimiento informado, no asustado

La confianza es un componente esencial de la relación clínica. Dicha confianza parte de la supuesta cualificación del profesional al que se consulta y se construye en los sucesivos encuentros asistenciales donde, además de conocimientos y habilidades, intervienen las actitudes (reconocimiento recíproco)

Un paciente se siente reconocido cuando el profesional sabe escucharle de forma activa, tiene en cuenta su estado emocional, y le proporciona información sobre riesgos atendiendo a sus necesidades. Aportar información de forma estructurada, y  escuchar al paciente respetando sus valores, facilita que los riesgos percibidos por éste se ajusten a la información realmente transmitida. Por tanto, mejora la capacidad del paciente para participar en las decisiones relativas a su salud.

Ana Costa 

Desarrollo de capacidades ante la muerte

Así como es imposible vivir humanamente sin con-vivir, para humanizar la muerte es preciso con-morir (Siurana JC, Conill J. Con-vivir y con-morir. En: Couceiro A, editor. Ética en cuidados paliativos. Madrid: Triacastella; 2004. p. 63-76). A través de la narración de su experiencia de acompañamiento a enfermos terminales, la psicóloga Marie Hennezel demuestra que “…los enfermos que piden morir están demandando otra cosa. En primer lugar, preguntan si su vida tiene valor todavía para ti. ¿Es que mi enfermedad no es demasiado pesada para los allegados? Hay una segunda clave: no pueden soportar su degradación física. La experiencia me demuestra que si se les atiende con ternura y con una mirada que les valorice, la persona olvida que está degradada. La tercera razón es el miedo a sufrir físicamente, pero los tratamientos contra el dolor permiten hoy ofrecer al enfermo tranquilidad a ese respecto.” (Hennezel M. La muerte íntima. Barcelona: Plaza & Janés; 1996)

En nuestras sociedades mercantiles, dice Siurana, cuidar a quienes sufren su última enfermedad supone una carga, y así se les da a entender indirectamente a éstos. Para salir de esta situación, hay que saber y poder acompañar a los enfermos cuando ya no tienen cura. Pero es imposible realizar un buen acompañamiento si no se tiene formación adecuada o no se dispone de recursos. Como sugiere Busquet, procurar una "buena muerte" sin facilitar las cosas (a familiares cuidadores y a profesionales) ¿no estará abriendo una puerta a la eutanasia? La eutanasia sale menos cara.

Ana Costa

La familia: una escuela de reconocimiento recíproco

La familia es una especie de red social que configura estilos de vida (más o menos saludables)

Según García Ruiz, su capacidad para generar tejido social deriva del estilo de relación que le es propio, ajeno al lenguaje de derechos y deberes en el que se fundamentan los acuerdos. Un estilo basado en la reciprocidad construida sobre el don, la confianza y el amor. Aunque no siempre es así; en mis años de experiencia clínica he podido comprobar que existen muy diversos tipos de familias disfuncionales.

El autor citado defiende la tesis de que, siendo la familia una estructura social mediadora entre naturaleza y cultura con un estilo de reciprocidad propio, habría que considerarla como un auténtico sujeto de ciudadanía. Y, me atrevo a añadir, también como un auténtico sujeto digno de atención en el ámbito de la salud. Sujeto desde el que se aprenden tanto actitudes vitales, como de estilos de relación no siempre saludables y desde el que se adquieren hábitos, unas veces sanos, otras patogénicos. 

Beatriz Valles y Ana Costa

Desarrollo humano y capacidades

La lucha para alcanzar el reconocimiento de personas o grupos es, según Honnet, un motor de progreso. Siurana cuestiona la lucha (social o interpersonal) como motor de desarrollo humano, mostrando las ventajas de las relaciones cooperativas y corresponsables.

Ana Costa

¿Reconocimiento recíproco, o desarrollo de capacidades?

Fascioli considera que la teoría de Honneth es insuficiente cuando se aplica a cuestiones de justicia distributiva. Propone  complementar dicha teoría con la perspectiva proporcionada por el enfoque de las capacidades de Amartya Sen y Martha Nussbaum. Y viceversa. Demuestra cómo el enfoque de las capacidades mejora cuando se complementa con el reconocimiento recíproco de Honnet.

Ana Costa

Ciudadanos, no dragones

El nuevo libro de Siurana, dentro de la línea de pensamiento iniciada por Adela Cortina y la Escuela de Valencia, proporciona herramientas
-entre la ética teórica y las éticas aplicadas- dinamizadoras del progreso moral de personas y sociedades.

Ana Costa

¿Promover la autonomía hace superfluo el concepto de dignidad?

La dignidad humana no se protege, exclusivamente, promoviendo la autonomía. Además, requiere la promoción de los derechos económicos, sociales y culturales (igualdad).
La autonomía es un proceso dinámico. Se construye a partir del reconocimiento recíproco. En la reciprocidad de reconocimiento la dignidad se da por supuesta, como condición previa. Es imposible el proceso de reconocimiento recíproco interpersonal sin una aceptación a priori de la igual dignidad de todos los seres humanos, independientemente de su posición en la jerarquía social.
Esta reflexión es parte de la ponencia que JC Siurana presentó en la Jornada de la Sociedad Valenciana de Medicina Paliativa, celebrada el pasado 5 de octubre.

Ana Costa

¿Hay vidas que no merecen ser vividas? ¿Quién lo decide?

La reflexión bioética ignora, con frecuencia, las voces de hombres y mujeres expertos en diversidad funcional por tener alguna. El Foro de vida independiente, constituido por ese colectivo de personas, reivindica su derecho a la diferencia y enfatiza la importancia de que tal derecho se reconozca públicamente "a fin de no repetir la historia con nuevas exterminaciones de manera indiscriminada de todas aquellas personas consideradas, arbitrariamente y sin ningún soporte científico o moral, como seres inferiores".

Ana Costa

¿El ser humano nace autónomo, o se hace?

En John Rawls, la autonomía se supone a los sujetos por su condición de personas. Amartya Sen afirma que la autonomía no viene dada, sino que se construye y garantiza a partir del desarrollo de unas mínimas capacidades que habría que asegurar a todos los humanos. Las condiciones sociales y materiales modulan la capacidad de elección, y pueden llegar a impedir el desarrollo de las capacidades mínimas para alcanzar autonomía.

Junto a la capacidad de autodeterminación orientada a desarrollar un plan de vida libremente elegido, Sen considera necesario alcanzar reconocimiento en la interacción con los demás seres humanos. Muy interesante el escrito de Fascioli sobre las aportaciones de Sen y Nussbaum al concepto de autonomía propuesto por Rawls.

Ana Costa

El paciente como experto

Los profesionales de la salud son expertos en cuestiones relacionadas con la enfermedad o con el riesgo de enfermar. Pero, como decía Gregorio Marañón, no hay enfermedades, sino enfermos. Por muchos conocimientos y/o habilidades que se acrediten, nada sustituye a la capacidad de saber personalizar los procedimientos de atención al paciente. Y para ello es imprescindible contar con el paciente, con cada paciente concreto inmerso en sus peculiares circunstancias.
En nuestro país existen ya algunas iniciativas tendentes a "empoderar" a los pacientes facilitando que lleguen a ser expertos en sus padecimientos.

Ana Costa

¿Los pacientes desean que se cuente con ellos en la toma de decisiones?

Aunque existe una tendencia creciente a desear participar en cuestiones incumbentes a la salud, algunos pacientes prefieren delegar en el profesional.

Un proceso adecuado de toma de decisiones compartida implica invitar a decidir conjuntamente, pero nunca imponer al paciente la obligación de decidir.

Ana Costa

Capacidad de los pacientes para tomar decisiones, ¿qué piensan los profesionales?

Médicos y abogados valoran positivamente atender a la capacidad de los pacientes antes de invitarlos a tomar decisiones. La tendencia actual es a desarrollar escalas de medición de la capacidad.
A priori, habría que suponer capaces a todos los pacientes excepto casos bien definidos, como menores de edad, enfermos mentales y personas con alteración del nivel de conciencia -comas-. Incluso en esos casos, habría que poner el acento en la gradual capacidad para tomar decisiones. Es algo similar al principio jurídico de presunción de inocencia, según el cual no hay que demostrar ésta sino la culpabilidad.

Por otra parte, con frecuencia se habla de capacidad considerándola una cualidad estática no mejorable y olvidando el papel que las emociones juegan en el momento de tomar una decisión. No atender a las emociones del paciente durante el proceso de decidir tiene como consecuencia que el consentimiento informado se convierta en una herramienta defensiva.

Ana Costa

En caso de duda, lo prudente es no disparar

Comparto el punto de vista de González Vila en relación al aborto. La cuestión no es si un cigoto es un ser humano tal como lo es un adulto, sino cuándo es posible identificar una vida humana singular.
En todo el mundo, además de científicos e intelectuales, bien saben jueces y criminólogos que la ciencia permite identificar a un ser humano a partir del ADN en cualquier etapa de su vida. Algunos expertos españoles no quieren reconocerlo. Ante la duda sobre el momento inicial de la vida humana que éstos plantean, lo prudente es proteger al pre-embrión.

Tras la decisión gubernamental de cambiar la ley del aborto, la mayoría de los ciudadanos españoles no se sienten escuchados y se ha generado descontento dentro de la izquierda. Por el principio de prudencia, ante el desacuerdo de la mayoría (tanto de expertos como de ciudadanos españoles) con la definición de ser humano que proponen algunos partidos políticos y el comité asesor que ellos han constituido, lo legítimo en una sociedad democrática hubiera sido que las cortes decidieran proteger la vida desde la concepción.

Ana Costa

Capacidades, reconocimiento recíproco y preferencias adaptativas

Mantener cierto grado de tensión entre la realidad personal y el deseo de mejorar siempre es beneficioso. El retraso prolongado en alcanzar mejoras termina, con frecuencia, modificando las preferencias de forma adaptativa (propiciando la adaptación a las condiciones que se tienen, con renuncia a mejorar).

Ignorar el peso de las preferencias adaptativas, puede conducir al fracaso de políticas destinadas a mejorar las capacidades.

Fomentar el reconocimiento recíproco en las relaciones interpersonales es, posiblemente, mas efectivo que cambiar los vocablos del lenguaje con carga peyorativa. Sin un cambio en el modelo de relación interpersonal, con el tiempo los nuevos vocablos terminan adquiriendo la misma carga peyorativa existente en aquellos a los que sustituyeron.

Ana Costa

¿Hay algo que atente más contra la dignidad humana que la destrucción del no-nacido?

Muy interesantes, las consideraciones éticas y jurídicas de Lacadena en torno al aborto en España. A destacar la legislación internacional y española existente al respecto, tras cuyo conocimiento es inevitable sospechar la "ilegalidad" de nuestro proyecto de ley:

Tratado de la Unión Europea (art 2): La Unión se fundamenta en los valores de respeto de la dignidad humana, libertad, democracia, igualdad, Estado de Derecho y respeto de los derechos humanos...

Constitución Española (art 10.1, art 15): La dignidad de la persona..., los derechos que le son inherentes..., todos tienen derecho a la vida.

Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina 1997 (art 1): Las partes protegerán la dignidad de todo ser humano.

Declaración Universal de la UNESCO sobre Genoma Humano y Derechos Humanos 1997 (art 2): Cada individuo tiene derecho al respeto a su dignidad.

Declaración Universal de la UNESCO sobre Bioética y Derechos Humanos 2005 (art 2, art 3): Objetivos …promover el respeto de la dignidad humana, …el respeto de la vida de los seres humanos, …prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad.

Otros documentos europeos, no citados por el autor, que también habría que tener en consideración son:

Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea (art 1, art 2, art 3): La dignidad humana será respetada y protegida, ...toda persona tiene derecho a la vida, ...prohibición de prácticas eugenésicas, prohibición de que el cuerpo humano o partes del mismo se conviertan en objeto de lucro.

Convenio Europeo de Derechos Humanos (art 2): Nadie podrá ser privado de su vida intencionadamente...

Ana Costa

El reconocimiento recíproco promueve una cultura de paz

Es clave la aportación de Irene Comins orientada a promover una cultura de la paz. He entresacado algunos párrafos de su trabajo, adaptándolos al mundo de la salud:

Saber contextualizar el juicio moral es una manifestación de madurez moral, que considera al «yo como algo inmerso en una red de relaciones con los otros» (Benhabib, 1990). El respeto hacia el punto de vista del paciente y el esfuerzo por atender a sus necesidades, además de físicas, psíquicas y espirituales, sustenta el crecimiento y el desarrollo moral de los profesionales. Es importante proponer una relación clínica en que, sobre la base siempre imprescindible de una ética de la justicia y la excelencia profesional, intentemos comprehender las necesidades de los otros, desarrollemos nuestra capacidad de empatía para entender sus motivaciones, averigüemos qué buscan y cuáles son sus deseos. En este intento nos puede resultar de ayuda tanto la ética del cuidado como la teoría del reconocimiento.

Ana Costa

Aborto y estado de derecho

La redacción actual del proyecto de Ley sobre el aborto crea estructuras incompatibles con la protección a la vida expresada en la Constitución Española (artículo 15) y con la interpretación que el Tribunal Constitucional hizo en su día del derecho a la integridad física. Según el Secretario General de la Real Academia de Jurisprudencia y Legislación, este proyecto además se aleja de lo dispuesto en los tratados internacionales de los que España es parte.
La ajenidad de esta ley respecto a la sociedad destinataria que la ha rechazado mayoritariamente, está fomentando en los ciudadanos un sentimiento de inseguridad jurídica.
El argumento de la supuesta validez general de las leyes aprobadas en el parlamento no sirve: En esta cuestión, la sociedad española no se siente reconocida por sus gobernantes. No hay que olvidar que, a lo largo de la historia, ha habido sociedades que discriminaron a la mujer, mantuvieron esclavitud y servidumbre de la gleba, o que exterminaron judíos, siempre bajo el amparo de la legislación vigente y con tranquilidad de conciencia derivada de haber definido a priori, por consenso social, que eran seres humanos inferiores. Ahora hay quienes se niegan a reconocer que el cigoto y el feto son fases del desarrollo evolutivo del ser humano, para poder así destruir su vida con buena conciencia. Los partidarios del proyecto de ley sobre aborto se apoyan en esa falacia y en la supuesta costumbre social establecida. Pero más pronto o más tarde, tendrán que darse por enterados de que están promoviendo una ley injusta y que, a diferencia de lo sucedido en otros momentos de la historia, en éste ni siquiera cuentan con el respaldo del consenso social.
Ana Costa

¿Por qué reconocer al otro?

En su interesante conferencia Giancristofaro nos demostró cómo la cercanía a los demás no solo consiste en proximidad, sino que surge de la activación emocional (la cual tiene que ver con la relación de pertenencia)
La proximidad precisa de leyes, que permiten salvaguardar la integridad física. Desarrollar la capacidad de reconocimiento va más allá; implica a lo más profundo del ser humano y se nutre del sentimiento compasivo. El reconocimiento interpersonal se aprende con la experiencia. A ello nos invitan Nussbaum (desde su propuesta de lectura de clásicos -teatro griego, novela- para despertar sentimientos que faciliten la empatía y la compasión) y Cortina (es necesario atender no solo al mundo de las normas –razón-, sino al de los valores -sentimientos-)

Ana Costa