Teoría crítica de la justicia

 Una teoría de la justicia, desde la perspectiva liberal, suele tener como objeto, en 1ª instancia, no el comportamiento individual sino las instituciones regladas (las cuales constituyen la estructura básica de cualquier sociedad, según Rawls) El núcleo articulador de la Teoría crítica de la justicia propuesta por Pereira, lo constituye el binomio autonomía/vulnerabilidad.  Autonomía entendida como la fundada en el reconocimiento recíproco interpersonal, vulnerabilidad como situación en la que se coloca la persona cuando sale al encuentro con las demás personas desde el respeto, la empatía y la solidaridad.



Aplicado al ámbito de los cuidados de salud, una justicia entendida exclusivamente como distribución equitativa de recursos a criterio del gestor y/o del profesional que se dedica a la asistencia queda  coja; solo tiene en cuenta la perspectiva de las instituciones. Desde una perspectiva humanista de la atención sanitaria, para tomar decisiones habría que contar con la opinión de todos los actores implicados (no solo profesionales, también pacientes y ciudadanos) aunque ello aumente la vulnerabilidad tanto de los profesionales como del sistema sanitario. La teoría crítica de la justicia propone una toma de decisiones siempre compartida con el paciente desde el reconocimiento recíproco.

Ana Costa

Neurociencias y mejora humana

Los últimos avances de las neurociencias parecen confirmar lo que las religiones siempre han sabido: la unidad físico-psico-espiritual que constituye el ser humano. Mente no es lo mismo que cerebro. Se podría decir que el cerebro humano está dotado para captar una realidad trascendente, en contacto con la cual mejora sus capacidades.

Los conocimientos científicos permiten desentrañar el “cómo” se produce dicha capacitación (mediante cambios en la substancia blanca, mejorando la conectividad de las redes neuronales, engrosando el espesor de la corteza cerebral por incremento de la substancia gris) En estudios a largo plazo se ha demostrado que estas mejoras permanecen durante toda la vida.

El método  científico solo resulta útil para desentrañar el “cómo”, ya que se fundamenta en probar relaciones causa-efecto. Otras preguntas, formuladas desde el “quién”, “qué”, “para qué” o “por qué”, únicamente pueden encontrar respuesta a partir de la reflexión filosófica o de la revelación.

 

Ana Costa

Epigenética social e igualdad de oportunidades

Según Loi y colaboradores, los conocimientos aportados por la epigenética obligan a replantear el principio de igualdad de oportunidades en salud hacia una convergencia entre los enfoques rawlsiano y de suerte igualitaria. Algunas ideas de su artículo “Epigenética social e igualdad de oportunidades”:

• Las herramientas de predicción más sofisticadas actualmente disponibles, tanto para medir indicadores epigenéticos como otro tipo de indicadores, sólo capturan una cantidad limitada de todas las circunstancias debidas al azar que actúan como determinantes en salud.

¿El estado actual de conocimientos permite intentar la mejora humana a través de la tecnología genética?

• La actividad epigenética parece estar implicada tanto en la programación de los fenotipos como en la transmisión hereditaria de patrones de metilación. Los marcadores epigenéticos de riesgo permitirán personalizar los consejos preventivos y, en planificación sanitaria, dedicar mayores recursos a los grupos de población de más riesgo.

¿Se puede considerar justificado el uso público de la epigenética para desarrollar políticas públicas orientadas a la equidad? ¿Hasta qué punto dicho uso no vulnera el derecho a la intimidad? ¿Se puede garantizar que el uso estará libre de abusos (en el ámbito laboral, en el de las compañías aseguradoras…) y de estigmatización social?

• Programación anticipada: Gran parte del epigenoma se establece en las primeras etapas del desarrollo. Herencia transgeneracional: Se ha demostrado, en modelos animales y en estudios epidemiológicos, que se heredan rasgos epigenéticos de generaciones anteriores. Plasticidad de los rasgos epigenéticos: Se ha observado plasticidad de algunos rasgos epigenéticos, que resultan muy sensibles a los cambios ambientales. Todo ello demuestra, desde una nueva perspectiva, la desigualdad de oportunidades de las personas que pertenecen a las clases sociales más pobres.

Tales descubrimientos aportan pruebas científicas a favor de la educación y de las terapias psicológicas ¿No es suficiente para fundamentar políticas sociales óptimas orientadas a la equidad generacional e intergeneracional que eludan la manipulación sobre el epigenoma individual?

Garantizar una educación pública de calidad e incluir atención psicológica especializada en los sistemas públicos de salud es una forma de facilitar la igualdad de oportunidades sin vulnerar el derecho a la intimidad.

Ana Costa

Ética de la nanotecnología aplicada a la medicina ¿Hay algo nuevo?

La nanotecnología ya está aplicándose a la medicina. Más de 200 empresas participan en la investigación y el desarrollo de la nanomedicina (I + D), contribuyendo al desarrollo de nuevos medicamentos, productos biológicos y dispositivos médicos. La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado nueve tipos diferentes de materiales a nanoescala, incluyendo productos utilizados para diagnóstico (estudio de imágenes), tratamiento farmacológico con nanopartículas, así como material para cicatrización de heridas y reparación de huesos o tejidos.

En cuestiones abstractas relacionadas con valores la nanomedicina no plantea nada nuevo (Kuiken) pero, desde un talante democrático, es necesario promover la reflexión ética con participación de todos los implicados (empresarios, ciudadanos, filósofos, científicos y políticos) según el modelo de gobernanza compartida propuesto por  Ruger. Tales foros, una vez identificadas las peculiaridades surgidas con la práctica tanto de la investigación sobre nanoproductos como sobre sus aplicaciones médicas, podrían colaborar (aplicando los criterios de razonabilidad propuestos por Daniels) en la toma de decisiones que, en sociedades democráticas, recae sobre quienes tienen  la responsabilidad de representar a la población (en el ámbito legislativo, ejecutivo, o judicial), distribuyendo los recursos de la manera más justa posible.

Ana Costa

Transhumanismo: una versión contemporánea del vuelo de Ícaro

Tras leer el documento de J.P. Dupuy  “Los fundamentos filosóficos de la nanoética”, se llega a la conclusión de que los argumentos a favor de la nanotecnología (y, por extensión, a favor del tanshumanismo) tienen mucho de pensamiento ingenuo y simplista que identifica  la condición humana con su naturaleza.

Quienes son defensores del transhumanismo abogan por una mejora humana basada en conocimientos científicos y llevada a cabo por herramientas de tecnología avanzada. Pero ciencia y tecnología proporcionan un conocimiento fundamentado, exclusivamente, en listas de características de los cuerpos sometidos a estudio así como de sus interacciones causa-efecto con otros cuerpos. Son inútiles para explorar las interacciones surgidas del choque entre la realidad y el deseo así como otras características de la naturaleza humana, tales como la capacidad para encontrar sentido, la intencionalidad o la compasión, que solo pueden ser abordadas con herramientas propias de las diferentes disciplinas filosóficas (hermenéutica, ontología, fenomenología, entre otras)

Ana Costa

Amor es más que autonomía

La película Amor, de Haneke, desarrolla múltiples aspectos relativos a la última etapa de la vida. No es fácil saber y poder acompañar a personas queridas que, progresivamente, presentan una situación de dependencia más o menos extrema. El ritmo trepidante de las sociedades desarrolladas, y la dificultad para conciliar vida familiar y laboral, hace que quienes sufren su última enfermedad crean ser una carga. La pareja de ancianos que protagoniza la película mantiene entre sí fuertes vínculos afectivos, pero apenas recibe ayuda en lo material, o afecto y comprensión en lo emocional, de los adultos y jóvenes allegados (demasiado ocupados en resolver sus propios problemas o, tal vez, absortos en su proyecto vital en el que no tiene cabida la muerte) No se puede afirmar que hayan recibido el acompañamiento adecuado hasta llegar a una muerte digna. 
Tras muchos años de experiencia en atención paliativa, la psicóloga Marie Hennezel (1996) afirma que tras la petición de ayuda para morir de algunos enfermos se esconde la incapacidad de familiares y/o profesionales para normalizar, en lo posible, esta última etapa de la existencia asumiendo el con-morir (Siurana y Conill, 2004), dando vida a la muerte. El desarrollo de capacidades ante la muerte es una tarea pendiente.

Ana Costa

Consentimiento informado, no asustado

La confianza es un componente esencial de la relación clínica. Dicha confianza parte de la supuesta cualificación del profesional al que se consulta y se construye en los sucesivos encuentros asistenciales donde, además de conocimientos y habilidades, intervienen las actitudes (reconocimiento recíproco)

Un paciente se siente reconocido cuando el profesional sabe escucharle de forma activa, tiene en cuenta su estado emocional, y le proporciona información sobre riesgos atendiendo a sus necesidades. Aportar información de forma estructurada, y  escuchar al paciente respetando sus valores, facilita que los riesgos percibidos por éste se ajusten a la información realmente transmitida. Por tanto, mejora la capacidad del paciente para participar en las decisiones relativas a su salud.

Ana Costa 

Dignidad ante la muerte

Procurar una muerte digna implica respetar el proceso natural de la vida, rodear de afecto personal la última etapa, y proveer los mejores cuidados posibles.

Ana Costa

Desarrollo de capacidades ante la muerte

Así como es imposible vivir humanamente sin con-vivir, para humanizar la muerte es preciso con-morir (Siurana JC, Conill J. Con-vivir y con-morir. En: Couceiro A, editor. Ética en cuidados paliativos. Madrid: Triacastella; 2004. p. 63-76). A través de la narración de su experiencia de acompañamiento a enfermos terminales, la psicóloga Marie Hennezel demuestra que “…los enfermos que piden morir están demandando otra cosa. En primer lugar, preguntan si su vida tiene valor todavía para ti. ¿Es que mi enfermedad no es demasiado pesada para los allegados? Hay una segunda clave: no pueden soportar su degradación física. La experiencia me demuestra que si se les atiende con ternura y con una mirada que les valorice, la persona olvida que está degradada. La tercera razón es el miedo a sufrir físicamente, pero los tratamientos contra el dolor permiten hoy ofrecer al enfermo tranquilidad a ese respecto.” (Hennezel M. La muerte íntima. Barcelona: Plaza & Janés; 1996)

En nuestras sociedades mercantiles, dice Siurana, cuidar a quienes sufren su última enfermedad supone una carga, y así se les da a entender indirectamente a éstos. Para salir de esta situación, hay que saber y poder acompañar a los enfermos cuando ya no tienen cura. Pero es imposible realizar un buen acompañamiento si no se tiene formación adecuada o no se dispone de recursos. Como sugiere Busquet, procurar una "buena muerte" sin facilitar las cosas (a familiares cuidadores y a profesionales) ¿no estará abriendo una puerta a la eutanasia? La eutanasia sale menos cara.

Ana Costa

La familia: una escuela de reconocimiento recíproco

La familia es una especie de red social que configura estilos de vida (más o menos saludables)

Según García Ruiz, su capacidad para generar tejido social deriva del estilo de relación que le es propio, ajeno al lenguaje de derechos y deberes en el que se fundamentan los acuerdos. Un estilo basado en la reciprocidad construida sobre el don, la confianza y el amor. Aunque no siempre es así; en mis años de experiencia clínica he podido comprobar que existen muy diversos tipos de familias disfuncionales.

El autor citado defiende la tesis de que, siendo la familia una estructura social mediadora entre naturaleza y cultura con un estilo de reciprocidad propio, habría que considerarla como un auténtico sujeto de ciudadanía. Y, me atrevo a añadir, también como un auténtico sujeto digno de atención en el ámbito de la salud. Sujeto desde el que se aprenden tanto actitudes vitales, como de estilos de relación no siempre saludables y desde el que se adquieren hábitos, unas veces sanos, otras patogénicos. 

Beatriz Valles y Ana Costa

Desarrollo humano y capacidades

La lucha para alcanzar el reconocimiento de personas o grupos es, según Honnet, un motor de progreso. Siurana cuestiona la lucha (social o interpersonal) como motor de desarrollo humano, mostrando las ventajas de las relaciones cooperativas y corresponsables.

Ana Costa

¿Reconocimiento recíproco, o desarrollo de capacidades?

Fascioli considera que la teoría de Honneth es insuficiente cuando se aplica a cuestiones de justicia distributiva. Propone  complementar dicha teoría con la perspectiva proporcionada por el enfoque de las capacidades de Amartya Sen y Martha Nussbaum. Y viceversa. Demuestra cómo el enfoque de las capacidades mejora cuando se complementa con el reconocimiento recíproco de Honnet.

Ana Costa

Ciudadanos, no dragones

El nuevo libro de Siurana, dentro de la línea de pensamiento iniciada por Adela Cortina y la Escuela de Valencia, proporciona herramientas
-entre la ética teórica y las éticas aplicadas- dinamizadoras del progreso moral de personas y sociedades.

Ana Costa

¿Promover la autonomía hace superfluo el concepto de dignidad?

La dignidad humana no se protege, exclusivamente, promoviendo la autonomía. Además, requiere la promoción de los derechos económicos, sociales y culturales (igualdad).
La autonomía es un proceso dinámico. Se construye a partir del reconocimiento recíproco. En la reciprocidad de reconocimiento la dignidad se da por supuesta, como condición previa. Es imposible el proceso de reconocimiento recíproco interpersonal sin una aceptación a priori de la igual dignidad de todos los seres humanos, independientemente de su posición en la jerarquía social.
Esta reflexión es parte de la ponencia que JC Siurana presentó en la Jornada de la Sociedad Valenciana de Medicina Paliativa, celebrada el pasado 5 de octubre.

Ana Costa

Anteproyecto de ley sobre el final de la vida

Nada más conocerse el borrador del anteproyecto, desde diferentes ámbitos se ha señalado la importancia de establecer cauces adecuados para asegurar una atención de calidad en la fase final de la vida. Se considera imprescindible garantizar la igualdad de acceso a prestaciones desde las distintas autonomías, facilitar la recepción de ayudas por dependencia en breve plazo de tiempo, asegurar adecuado funcionamiento de los dispositivos asistenciales que atenderán las demandas de cuidados paliativos y atención en el proceso de morir.

Cabe esperar que nuestros gobernantes escuchen las voces de ciudadanos y asociaciones profesionales e introduzca las enmiendas que se proponen así como que promueva, simultáneamente, la especialización profesional en Cuidados Paliativos.

Ana Costa

Recuperación de las capacidades tras un evento vascular cerebral agudo

Un reciente estudio cualitativo sobre personas mayores de 65 años que han sufrido un ictus señala la experiencia de pérdida de control sobre la propia vida que se sufre en la fase aguda y destaca la relevancia de "estar conectado" (vínculos afectivos -familia, amigos-, recibir cuidados no solo físicos sino psico-espirituales) para optimizar el proceso y las expectativas de recuperación. Dicho estudio complementa un trabajo anterior que hipotetiza sobre neuronas espejo. Con posterioridad, se ha investigado sobre factores determinantes de la persistencia del estrés emocional durante la fase crónica.
Existen equipos médicos que, implícitamente, consideran insignificante el papel que juegan los factores psicosociales y espirituales en el tratamiento de los eventos cerebrales agudos, y vacuo el esfuerzo por recuperar a los ancianos. La medicina basada en pruebas (MBE) demuestra que la edad avanzada, "per se", no es un factor determinante de mal pronóstico. Sin embargo, las investigaciones encuentran una gran variabilidad en la recuperación relacionada con que se atienda o no de forma integral.
La edad (en ésta como en otras enfermedades) no debería ser un criterio para limitar el esfuerzo terapéutico sino un factor entre otros de los que configuran el pronóstico, últimamente cuestionado para algunas patologías. Lo contrario es ageísmo.

Una atención sanitaria de calidad tendría que responder a una concepción holística del ser humano y facilitar espacios de recuperación tras eventos agudos. Solo así es posible ajustarse a los valores éticos y al máximo nivel de pruebas científicas.

Ana Costa

El negocio del aborto

El momento en que se inicia una vida humana ha suscitado una absurda polémica en ámbitos (pseudo)científicos y filosóficos, que siempre elude las referencias al subsuelo de intereses económicos subyacentes. Los partidarios del aborto quieren eliminar algunas vidas humanas con la conciencia tranquila y, para ello, nada mejor que definir dichas vidas como inferiores o marcar etapas en el continuo que se inicia con la fecundación y se termina con la muerte. Con anterioridad, ciertos grupos de la especie humana discriminaron a sus homólogos por razón de etnia, color, o género. Hoy se discrimina por razón de edad. La historia se repite de forma inquietante…

Las clínicas abortistas no son ONGs, sino empresas influyentes en el ámbito de la política. Para no tener pérdidas, prefieren que sus clientes estén subvencionados con el dinero de todos los ciudadanos y sus actuaciones estén amparadas por la ley.

Ana Costa

¿Hay algo que atente más contra la dignidad humana que la destrucción del no-nacido?

Muy interesantes, las consideraciones éticas y jurídicas de Lacadena en torno al aborto en España. A destacar la legislación internacional y española existente al respecto, tras cuyo conocimiento es inevitable sospechar la "ilegalidad" de nuestro proyecto de ley:

Tratado de la Unión Europea (art 2): La Unión se fundamenta en los valores de respeto de la dignidad humana, libertad, democracia, igualdad, Estado de Derecho y respeto de los derechos humanos...

Constitución Española (art 10.1, art 15): La dignidad de la persona..., los derechos que le son inherentes..., todos tienen derecho a la vida.

Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina 1997 (art 1): Las partes protegerán la dignidad de todo ser humano.

Declaración Universal de la UNESCO sobre Genoma Humano y Derechos Humanos 1997 (art 2): Cada individuo tiene derecho al respeto a su dignidad.

Declaración Universal de la UNESCO sobre Bioética y Derechos Humanos 2005 (art 2, art 3): Objetivos …promover el respeto de la dignidad humana, …el respeto de la vida de los seres humanos, …prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad.

Otros documentos europeos, no citados por el autor, que también habría que tener en consideración son:

Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea (art 1, art 2, art 3): La dignidad humana será respetada y protegida, ...toda persona tiene derecho a la vida, ...prohibición de prácticas eugenésicas, prohibición de que el cuerpo humano o partes del mismo se conviertan en objeto de lucro.

Convenio Europeo de Derechos Humanos (art 2): Nadie podrá ser privado de su vida intencionadamente...

Ana Costa

El reconocimiento recíproco promueve una cultura de paz

Es clave la aportación de Irene Comins orientada a promover una cultura de la paz. He entresacado algunos párrafos de su trabajo, adaptándolos al mundo de la salud:

Saber contextualizar el juicio moral es una manifestación de madurez moral, que considera al «yo como algo inmerso en una red de relaciones con los otros» (Benhabib, 1990). El respeto hacia el punto de vista del paciente y el esfuerzo por atender a sus necesidades, además de físicas, psíquicas y espirituales, sustenta el crecimiento y el desarrollo moral de los profesionales. Es importante proponer una relación clínica en que, sobre la base siempre imprescindible de una ética de la justicia y la excelencia profesional, intentemos comprehender las necesidades de los otros, desarrollemos nuestra capacidad de empatía para entender sus motivaciones, averigüemos qué buscan y cuáles son sus deseos. En este intento nos puede resultar de ayuda tanto la ética del cuidado como la teoría del reconocimiento.

Ana Costa

Códigos éticos: necesarios pero insuficientes

Los códigos éticos no garantizan, por sí mismos, la calidad ética de un colectivo social.
Como afirma Lozano, para ser efectivos los códigos requieren acompañarse de comisiones éticas (que refuercen los valores propios) y de auditorías en las que participen todos los implicados. Es imposible realizar auditorías sin contar con indicadores fiables y objetivos. Una propuesta de indicadores aparece en el último libro de Siurana.

Ana Costa